בבית המשפט לענייני משפחה ב ......................................

מס' תיק ......................................

בעניין חוק הצהרת מוות, התשל"ח -
1978.

ביטול/תיקון (מחק את המיותר) הצהרת מותו של נספה/נעדר (מחק את
המיותר):

בקשה לביטול/תיקון הצהרת מותו של נספה/
נעדר
(טופס ז' לפי תקנה 10(א))

שם משפחה ......................................
שם
פרטי ......................................

להווי ידוע כי ...................................... שם
משפחה ......................................  שם
פרטי ..................................

המען .....................................  הישוב
..................................... הגיש ביום
..................................... (תאריך עברי ולועזי)

בקשה לבית המשפט לענייני משפחה ב .....................................
לביטול/תיקון (מחק את המיותר) הצהרת מותו של נספה/נעדר

(מחק את המיותר) שם משפחה ......................................
שם

_____________________________

חתימת המבקש או בא
כוחו